| No | Persyaratan |
|---|---|
| 1 | Surat Dinas Usulan dari Pejabat Pengusul / Kepala Kemenag Kab. / Kota; |
| 2 | Surat Pernyataan Persetujuan dari Pejabat Pengusul / Kepala Kemenag Kab. / Kota; |
| 3 | Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM); |
| 4 | Dokumen Berita Acara Rapat Pansel / Baperjakat; |
| 5 | Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat Sedang atau Berat; |
| 6 | Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; |
| 7 | Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ikatan dinas; |
| 8 | Hasil penilaian kinerja Kepala Madrasah (PKKM) 4 Tahunan; |
| 9 | Hasil evaluasi dan pertimbangan oleh tim penilai kinerja PNS; |
| 10 | Memiliki nilai Penilaian Kinerja PNS (SKP) dan nilai kinerja Kepala Madrasah paling rendah bernilai baik dalam 2 tahun terakhir; |
| 11 | SK Kenaikan Pangkat terakhir dan SK Jabatan terakhir; |
| 12 | Dokumen Alasan Pengangkatan kembali menjadi Kepala Madrasah; |
| 13 | Dokumen data pendukung lainnya (Opsional) |